Gode pasientforløp for eldre og kronisk syke i Oslo kommune

Bilde: Oslo-modellen

Vi vil forbedre samhandlingen på tvers av tjeneste for å skape gode og trygge pasientreiser. Vi ønsker å styrke pasientens stemme, derfor er «Hva er viktig for deg» vårt mantra. Pasientopplevd kvalitet og individtilpassede tjenester skal være vårt viktigste innfallsvinkel! Vi skal utforme sammenhengende og sømløse tjenester i samarbeid med pasientene.

Bakgrunn

Etter samhandlingsreformens inntog i 2011, ble mange oppgaver som før var blitt utført på sykehuset overført til kommunene. Dette har medført at kommunene må håndtere sykere pasienter i et høyere tempo. Pasientene har ofte flere sammensatte og komplekse diagnoser. I tillegg til det, har reformen medført at vi har fått flere intermediære enheter som for eksempel KAD og Helsehus, som gjør samhandlingen enda mer krevende og kompleks enn før. Fastlegen er en viktig aktør i samhandlingen. Kommunehelsetjenesten er ytterst avhengig av å samarbeide tett med fastlegen for å yte best mulig helsetjenester til den enkelte og sørge for god medisinsk oppfølging.

Studier viser at organisering av tjenestene er fragmentert, noe som medfører enda flere overganger og oppstykkede pasientforløp. Dette skisseres som en av de store hovedutfordringene i det norske helsevesenet.

En annen viktig faktor er at vi har en stadig økende andel eldre og økende levealder i Norge. For å få en mer bærekraftig helse -og omsorgssektor, må vi jobbe annerledes. Helsepersonell må i større grad jobbe med et helsefremmende og forebyggende perspektiv og styrke pasientens ressurser og evne til å mestre eget liv. Dette er kjernen i «Hva er viktig for deg»-perspektivet. Gjennom helsefremmende arbeid hjelper vi pasienten til å være aktiv deltager i eget liv. Derfor er «Hva er viktig for deg» en viktig innretning i arbeidet med Gode pasientforløp.

Les mer om den nasjonale satsningen for Gode pasientforløp for eldre og kronisk syke på ks.no.

Mål

Mål

1. Bidra til en helsefremmende retnings- og kulturendring i helse og omsorgstjenestene, basert på «Hva er viktig for deg» perspektivet.
2. Utvikle verktøy for standardiserte helhetlige pasientforløp for eldre og kronisk syke. Satsingen skal utvikle en «Oslomodell» basert på erfaringer fra (HPH –modellen) i Trondheim kommune. Modellen skal på sikt breddes ut til resten av kommune og øvrige sykehus. Målinger er et sentralt element i arbeidet. Her kan du se en visualisering av Oslo-modellen

Oslomodellen skal:

• Bidra til en større likhet standardisert for å sikre helhetlig pasientoppfølging mellom sykehus, helsehus, langtidshjem og bydeler i Oslo kommune
• Beskrive hvordan tiltakene kan implementeres og hvordan de kan måles. (prosessindikatorer)
• Beskrive hvordan tjenestene kan arbeide med kontinuerlig forbedring av tjenestene
• Beskrive hvordan fastleger kan trekkes inn i arbeidet og synligjør fastlegens rolle i pasientforløpet
• Bidra til en hensiktsmessig organisering av tjenesten
• Bidra til et styrket samarbeid mellom de ulike tjenestenivåene på tvers av sektorer og innad i bydeler
• Bidra til å styrke brukermedvirkning, med «hva er viktig for deg» perspektivet.
• Modellen skal være tilpasset lokal kontekst

Her kan du se en visualisering av Oslo-modellen

Metode og tiltak

Læringsnettverk som metode 

På lik linje med pasientsikkerhetsprogrammet, bruker vi læringsnettverk som metode for kvalitetsforbedring. Det gjennomføres totalt 4 samlinger. I tillegg har vi i Oslo kommune avholdt en kommunal samling i forberedelsesfasen for å bidra til at forbedringsteamene skulle være godt forberedt til 1. samling i læringsnettverket.

Tjenestedesign brukes som metodikk i:

• Utarbeidelse av helhetlig visualisering av forløp
• Kartleggingsarbeid, utforming av tjenestereiser og pasientreiser, samt innsiktsarbeid.

Brukermedvirkningsperspektivet og overganger står sentralt i innsiktsarbeidet. 

Erfaringer

På hvilken måte har prosjektet bidratt til utvikling gjennom kunnskap?

Læringsnettverket fungerer som den pedagogiske rammen i læringsprosessen og som metode for kvalitetsforbedring. Kjernen i læringsnettverk er felles kompetanseutvikling og spredning på tvers av profesjoner, avdelinger og organisasjoner. I læringsnettverket legges det til rette for gjensidig hospitering, erfaringsutveksling og deling. I arbeidsprosessene som inngår læringsnettverket, legger vi til grunn prinsipper, metoder og modell for systematisk kvalitetsforbedringsarbeid. På den måten bidrar læringsnettverket til å styrke forbedringskompetansen hos deltagerne som vil ha overføringsverdi til annet utviklings- og forbedringsarbeid i virksomheten.

Hvilke erfaringer har dere gjort, som dere tenker at andre kommuner kan ha nytte av?

Vi er per februar 2018 i gjennomføringsfasen mellom samling 2 og samling 3 i læringsnettverket. Alle forbedringsteamene som deltar fra de kommunale enhetene jobber med egne forbedringsområder i egne tjenester. I løpet av våre 2018 begynner vi å jobbe med felles utfordringer mellom de ulike tjenestene, for å forbedre samhandlingen på tvers av sykehus og kommune. Forbedringsteamene som deltar i læringsnettverket begynner å etablere samarbeid seg i mellom. Enkelte har startet ulike former for hospitering og det pågår en gjensidig erfaringsutveksling mellom teamene.

Hvilke tiltak kan igangsettes for å spre kunnskapen til hele kommunen/evt. andre utviklingssentre?

I samarbeid med SFF/USHT skal KS etablere en ressursgruppe som skal gi råd og forslag i planlegging, gjennomføring og evaluering av læringsnettverket og bidra til å forankre og spre dette arbeidet.

For å sikre at metoder og verktøy skal være tilgjengelig for sektoren i Oslo kommune, vil man parallelt med gjennomføring av læringsnettverket invitere øvrige virksomheter i kommunen og sykehus til orientering, erfaringsdeling og spredning av delprosesser og foreløpige resultater

Spredningsaktiviteter vil innebære involvering av øvrige bydeler i arbeidet så tidlig som mulig. Det planlegges kompetanseheving på ulike nivå og med ulik metodikk samt erfaringsdeling underveis, gjennom seminarer, workshops, informasjonsspredning via SFF/USHTs nettsider, Facebook og nyhetsbrev.

Det er opprettet samarbeid med andre prosjekter/satsninger i Oslo kommune. Ulike nettverk i Oslo kommune og OUS benyttes til å formidle og spre informasjon om satsingen. Det er avholdt kommunale workshops/temadager for spredning.

Verktøy/materiell

Det skal utarbeides en Oslo-modell for pasientforløp med standardiserte verktøy og metoder som anbefales å benytte av øvrige bydeler, helsehus, langtidshjem i Oslo kommune.

Her kan du se en visualisering av Oslo-modellen

Illustrasjonsfilm: Kåres uheldige pasientreise

Historien om Kåres uheldige pasientreise er en illustrasjonsfilm utviklet i fellesskap av deltakerne i Gode pasientforløps læringsnettverk for eldre og kronisk syke i Oslo.

Arbeidsgruppen består av ledere av forbedringsteam fra henholdsvis Oslo universitetssykehus (OUS), ved Medisinsk klinikk, Stab Samhandling og Ortopeden, Bydel Søndre Nordstrand, Bydel Østensjø, Bydel Nordstrand, Kommunal akutt døgnenhet (KAD), Forsterket Rehab Aker og Ryen Helsehus. Brukerrepresentant Solveig Rostøl Bakken fra OUS har representert brukerstemmen i arbeidet.

Arbeidsgruppen har jobbet med å identifisere brister i pasientforløpet i Oslo, med særlig fokus på overganger mellom sykehus/kommune og interne overganger i kommunen. Historien er laget for å belyse de problemstillingene som det jobbes med i læringsnettverket. For å illustrere dette har Kåre vært ekstra uheldig.

Se historien om Kåres uheldige pasientreise her.

Samarbeidspartnere

KS, Folkehelseinstituttet, Oslo universitetssykehus, Bydel Nordstrand, Bydel Søndre Nordstrand, Bydel Østensjø, Ryen helsehus, Kommunal akutt døgnenhet (KAD) og Forsterket rehabilitering Aker (FRA).