Foto: Illustrasjonsbilde

• Sluttrapport

Bakgrunn

Pasientsikkerhet defineres som Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser (Kunnskapssenteret). Målet med systematisk pasientsikkerhetsarbeid i kommunale helse og omsorgstjenester er å redusere pasientskader, bygge varige strukturer for pasientsikkerhet og forbedre pasientsikkerhets kulturen i helsetjenesten. I den nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet er målet at kommunehelsetjenesten skal ha implementert alle relevante innsatsområder innen utgangen av 2018.

Sentralt i alt pasientrisikoarbeid ligger metoder for å kartlegge ulike risikoer. Tavlemøter er en metode for systematisk vurdering av risikoområder samt tydelig kommunikasjon om relevante forebyggende tiltak for å bedre pasientsikkerheten hos den enkelte pasient. Tavlemøter anbefales av pasientsikkerhets programmet og gjennomføres på jevnlig basis som et tverrfaglig møte.

Hovedmålet med tavlemøter er å redusere antallet uønskede hendelser. I tillegg skal tavlemøtet sikre oppfølging og implementering av pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakker, bedre tverrfaglig samarbeid og kommunikasjon, samhandling, pasientforløp og pasientflyt.

Lørenskog kommune har tatt i bruk en elektronisk samhandlingstavle i tillegg til dokumentasjonssystemet. Denne tavlen er et godt supplement og brukes til å ha relevant informasjon lett tilgjengelig, slik som timeavtaler, smitte og dietter, både internt i den enkelte avdeling og mellom ulike tjenester. Alle avdelinger som deltok i prosjektet har elektronisk tavle på vaktrommet og prosjektet ønsket å benytte denne tavlen til tavlemøter.

Mål

Hovedmål:

Tiltakene skal bidra til å virkeliggjøre hovedmålsettingen med pasientsikkerhetsarbeidet som er å redusere pasientskader, bygge varige strukturer for pasientsikkerhet og forbedre pasientsikkerhetskulturen.

Effektmål:

• Tiltaket skal bidra til at pasienten mottar trygge og sikre tjenester
• Bidra til at personalet har oversikt over den enkelte pasients risikoer
• Bidra til bedre tverrfaglig samarbeid rundt pasienten
• Bidra til å skape en lokal pasientsikkerhetskultur

Resultatmål:

• Tavle er funksjonelt tilpasset risikokartlegging
• Tiltakspakke for riktig legemiddelbruk og fall er implementert i aktuelle avdelinger
• Annen kartlegging er vurdert og de aktuelle områdene er implementert
• Rutiner for gjennomføring av tavlemøter er utarbeidet og utprøvd
• 20 risikokartlegginger er gjennomført
• Leger og sykepleiere/teamledere har kompetanse i å lede/gjennomføre tavlemøter

Metode / tiltak

• Studiebesøk: Oppsalhjemmet og Tåsen helsehus
• Småskalautprøving av tavlemøter
• Journalgjennomgang for å se endringer etter innføring av tavlemøter
• Rutineutvikling

Erfaringer

Hvilke erfaringer har dere gjort, som dere tenker at andre kommuner kan ha nytte av?

Prosjektet har beskrevet en rutine for implementering av tavlemøte er en metode for å sikre systematisk vurdering og oppfølging av utvalgte risikoområder og innsatsområder hos den enkelte pasient/bruker. Risikotavlen er verktøyet for å gjennomføre tavlemøte. Tavlemøte bidrar til å kvalitetssikre kommunikasjon i personalgruppen om relevante forebyggende tiltak for å bedre pasientsikkerheten hos den enkelte pasient/bruker og redusere antallet uønskede hendelser. Muligheter for å synliggjøre forbedringer gjennom målinger.

Resultater 

Det er gjennomført

• Tilpasning av tavlen
• Oppsett av tavle til tavlemøter
• Valg av risikoområder
• Valg av kriterier for risikovurdering
• Identifisering av risiko og tiltak på aktuell risiko
• Valg av kartleggingsverktøy
• Utprøving og gjennomføring av tavlemøter

Det er utviklet

• Rutine for gjennomføring av tavlemøter